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14-10-2011

Gestion ortho chirurgicale d’un cas d’inclusions multiples en rapport avec un kyste folliculaire

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L'éruption dentaire bien conduite aboutit à la mise en place fonctionnelle des dents sur l'arcade. Ainsi est constituée et d'une manière progressive, la denture adulte complète.
Le mécanisme précis responsable de la genèse de la force éruptive reste obscure. Dans notre exercice, nous nous trouvons fréquement confronté à des anomalies d'éruption dentaire en particulier à des retards d'éruption, de rétentions et inclusions dentaires.

On parle de retard d'éruption lorsque l'éruption survient très au-delà des âges limites d'éruption admis habituellement (plus de un an par rapport à sa date normale d'éruption pour les dents définitives et de six mois pour les dents temporaires). A différencier de l'inclusion dentaire, on parle d'inclusion dentaire quand une dent, qui a terminé sa formation, n'est pas parvenue dans la cavité buccale. L'inclusion peut être totale dans l'os ou partielle.

Par ordre de fréquence, les dents les plus sujettes à des inclusions sont la dent de sagesse mandibulaire et maxillaire, la canine maxillaire (0,9 à 2,2%), les prémolaires, les incisives, les canines mandibulaires (0,4%) et enfin premières les molaires.

Les étiologies des inclusions dentaires sont multiples : génétiques, dysharmonie dento-maxillaire, brachygraphie, dent surnuméraire, anomalie de développement du germe dentaire, fente labio-palatine, déficit endocrinien, traumatisme, avulsion prématurée, atrésie des fosses nasales…Les inclusions peuvent intéresser un groupe dentaire ou même, plus exceptionnellement, toutes les dents.

L’inclusion de la canine maxillaire est la plus fréquente après celle des 3es molaires puisqu’elle touche près de 2 % de la population contre 0,3 % pour les canines mandibulaires. Malgré un facteur héréditaire parfois évoqué, ce sont principalement des facteurs anatomiques qui vont influer sur les critères d’éruption des dents. La dimension des fosses nasales, les rapports du germe de la canine avec la racine de l’incisive latérale adjacente (dans les dystopies palatines) ou un encombrement dentaire (dans les dystopies vestibulaires) expliquent principalement la rétention de certaines canines en position ectopique. Certaines traumatiques, d'autres en rapport avec l'extraction précoce de la dent temporaire. Le manque de place sur l'arcade dû à une DDM ou suite à l'extraction prématurée de la dent temporaire, explique certaines inclusions dentaires. L'éruption peut etre entravée tout simplement par un obstacle mécanique (dent surnuméraire, kyste, obstacle osseux...). Les conséquences d'une anomalie de croissance des bases osseuses (brachygnathie, endognathie...) ne sont pas à écarter face au diagnostic d'une rétention dentaire. Des inclusions multiples sont rencontrées de manière idiopathique ou faisant partie d'un tableau général (Trisomie 21, Fentes labio-maxillaires, endocrinopathies, maladies, générales de la femme enceinte et autres syndromes).

Instaurer une thérapie adéquate face à une inclusion dentaire n'est pas toujours aisé. Il s'agit d une décision partagée entre l'orthodontie, la chirurgie et la restauration prothétique. c'est pourquoi leur mise en place doit être tenté chaque fois que c'est possible. Dans les cas contraires, le choix thérapeutique se fera entre l'abstention ou l'extraction. Cependant, il faut éviter les abuts de traitement: un très fort pourcentage de dents ne sont retenues et évoluent dés qu'un espace d'au moins 2 mm de plus que la largeur de la dent prétendue incluse est obtenue sur l'arcade.
Devant une inclusion dentaire, plusieurs alternatives thérapeutiques sont à envisager (avulsion, transplantation, redressement chirurgical, désinclusion), en privilégiant, chaque fois que cela est possible la solution conservatrice la plus stable dans le temps : la désinclusion chirurgico-orthodontique.
Pour les indications, une dent enclavée à ectopie modérée, à apex ouvert et surplombant l’axe d’égression souhaité sur un patient jeune sont les éléments d’un excellent pronostic. Par contre, un manque de place sur l’arcade, une anomalie anatomique coronaire ou radiculaire, une ankylose, une ectopie prononcée ou un patient peu motivé sont des contre-indications.
Le diagnostic d’inclusion est avant tout clinique, du fait de l’absence d’évolution de la dent permanente sur l’arcade ou bien de la persistance d’une dent lactéale.

La technique chirurgicale, adaptée aux risques anatomiques de la région concernée, consiste à aborder la couronne de la dent enclavée par un lambeau d’accès et à la dégager a minimum. Tout geste iatrogène au niveau du collet de la dent doit être évité à cause du risque de récession gingivale ultérieure. Le sac folliculaire n’est extirpé que sur la face de la couronne recevant le collage du moyen de traction orthodontique. Il s’agit le plus souvent d’un bouton (parfois d’un tube pour les molaires), relié à une ligature toronnée avec des œillets, ce qui facilite la traction orthodontique. Pour les inclusions vestibulaires, les lambeaux d’accès peuvent êtres translatés apicalement ou latéralement pour permettre à la dent de faire son éruption dans un environnement de gencive attachée.

La concertation entre le chirurgien et l’orthodontiste doit se faire à toutes les étapes de la prise en charge : diagnostic, indication, technique chirurgicale, moyen de traction, gestion de l’échec. Les décollements et les sections de ligature sont rares. Les échecs de traction sont peu fréquents et liés davantage à l’âge du patient ou aux dents mandibulaires. L’ankylose de la dent tractée est exceptionnelle. Dans la majorité des situations cliniques, le pronostic des désinclusions chirurgico-orthodontiques est bon. Pour cela, il faut en respecter les indications et maîtriser la technique chirurgicale.

Gestion ortho-chirurgicale d’un cas d’inclusions multiples en rapport avec un kyste folliculaire

Pr.L.Ousehal, Dr.M.Mtalssi, Pr.C.Rifki.

A lire

1. La chirurgie au service de la conservation de l'organe dentaire
2. L'inclusion et la retention dentaire: approche étiologique. ( Auteur : Rahmouni Mahieddine, Jury : Aalloula El houssaine (Président Jury) Taleb Bouchra (Rapporteur) Ameziane Rachida (Juge))
Dernière modification le Mardi, 01 Novembre 2011 21:23
Pr. Lahcen Ousehal

Pr. Lahcen Ousehal

Professeur agrégé
Département d’ODF
Faculté de médecine dentaire Casablanca.

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