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07-12-2011

Un exemple de collaboration endodontie - orthodontie : L’orthodontie pre-endodontique

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Resume :

Le principe primordial de la dentisterie moderne est l’économie tissulaire, ce principe doit être respecté pour chaque acte odontologique. Lors des traitements canalaire la réalisation de la cavité d’accès peut compromettre ce principe à cause de malposition dentaires, c’est ainsi qu’un redressement orthodontique de l’axe dentaire peut être nécessaire afin de permettre la réalisation de la cavité d’accès dont l’ouverture n’excédera pas les exigences endodontiques. Notre travail illustre à travers un cas clinique cette collaboration endodontie – orthodontie.

Auteurs

Dr. Said DHAIMY,
Pr. Imane BENKIRAN,
Pr. Lahcen OUSEHAL,
Pr. Mohammed KADIRI FATIMI,
Pr. Amal EL OUAZZANI,

Mots cles :

Endodontie – Cavité d’accès – économie tissulaire.


Introduction

La réalisation de la cavité d’accès constitue la première étape de la thérapeutique endodontique. Cet accès au réseau pulpaire est une phase déterminante  qui va conditionner la suite du traitement.
Elle a pour objectifs de :
    - Eliminer complètement le contenu de la chambre pulpaire
    - Visualiser toutes les entrées canalaires et permettre l’accès en ligne directe au tiers apical des instruments endodontiques sans interférences avec les parois coronaires.
    - La cavité doit être à quatre parois afin d’assurer un réservoir constant pour les solutions d’irrigation et une assise convenable au pansement temporaire (1, 2, 7, 8, 9).

L’approfondissement de la cavité d’accès doit impérativement se faire en direction de la chambre pulpaire. La notion de conservation de tissu dentaire lors de la réalisation de la cavité d’accès prend ainsi toute son importance.
En préliminaire, il est donc important de bien analyser les radiographies préopératoires, afin d’objectiver l’axe de la dent ainsi que la position du plafond de la chambre et définir l’orientation qui doit être donnée à la fraise. Un certain nombre de facteurs sont à prendre en compte :
•    Le grand axe de la dent : peut changer au cours du temps pour différentes raisons  notamment dans les cas de version mésiale consécutive à l’absence  de la dent adjacente, suite à un encombrement dentaire, ou d’origine parodontale.
•    L’examen clinique et les radiographies préopératoires permettent de mettre en évidence ces modifications, et d’orienter en conséquence l’axe de la cavité.
•    Les facteurs morphologiques : La couronne de la dent peut présenter un axe différent de celui de la racine. Pour les prémolaires et molaires mandibulaires,  cet axe est occluso-vestibulaire.
•    La diminution du volume pulpaire : Le remplacement physiologique ou pathologique du tissu pulpaire par de la dentine, secondaire ou tertiaire, implique une modification de l’axe de la cavité d’accès sur les dents antérieures. (2, 8, 9)

Dans certains cas la DDM sévère empêche de réaliser la cavité d’accès en respectant l’intégrité des tissus coronaires. D’où le rôle de l’orthodontie ; qui en corrigeant la version de la dent et en redressant son axe, permet à l’endodontiste de réaliser cette cavité en respectant tous les principes sus cités. Le cas clinique que nous présentons illustre bien cette démarche.

Cas clinique

Une jeune  patiente de 17 ans se présente, au service d’Odontologie conservatrice du centre de consultation et de traitement dentaire (CCTD),  avec une tuméfaction en regard de la latérale maxillaire droite, l’examen clinique montre un chevauchement important de la 12 et la 11 associé à une nécrose pulpaire de ces deux dents. (fig 1 et 2).

L’examen radiologique révèle une image kystique s’étendant de la deuxième prémolaire maxillaire droite à la canine maxillaire gauche. (Fig. 3)

L’examen tomodensitométrique permet de montrer une lésion kystique médiane de l’os maxillaire englobant les racines de la 11, 12, 13 et 21, responsable  d’une surélévation du plancher des fosses nasales, avec amincissement de la corticale qui présente des ruptures à quelques endroits, les racines semblent intactes. (Fig4 et 5)


Nous avons adressé la patiente au service de maxillo-facial à l’hôpital 20 août pour une consultation. Les examens complémentaires supposent le diagnostic d’un kyste naso-palatin.

La prise en charge dentaire consiste à réaliser deux traitements canalaires au niveau de la 12, et la 11. Notre thérapeutique endodontique a été heurtée à la difficulté de la réalisation de cavité d’accès à cause de la version mésiale de la 12. La face palatine de la 12 se trouve ainsi contre l’angle mesio-vestibulaire  de la 11 (fig.1 et 2), refoulée par la lésion kystique, toute tentative de réalisation d’une cavité d'accès au niveau de la 12 va entrainer une mutilation couronnaire de la 11.  
Dans un souci d’économie tissulaire et en respectant ce principe primordial de la dentisterie moderne, nous avons sollicité l’orthodontie afin de dégager la surface palatine de la 12.

La mise en place d’un appareil multi-attache sectoriel  de trois brackets sur les dents suivantes : 14, 13, 12,  pendant 6 semaines, a permis le dégagement orthodontique de la surface palatine de la 12 (Fig 6 et 7).
Le dégagement orthodontique nous a permis de réaliser les cavités d’accès des 12 et 11 en respectant les principes déjà cités, suivis d’une préparation endodontique en rotation continue mécanisée  assistée  par une irrigation canalaire à l’hypochlorite, rendant ainsi impossible le développement ultérieur de toute nouvelle flore microbienne dans cette cavité (5,6).

L’obturation canalaire est réalisée à la gutta-percha selon la technique de condensation verticale à chaud. (Fig. 8)
Une fois le traitement canalaire est terminé, nous avons adressé notre patiente au service de maxillo-facial à l’hôpital 20 août pour prise en charge chirurgicale du kyste naso-palatin.
L’examen anatomo-pathologique a confirmé le diagnostic supposé d’un kyste naso-palatin.
Le contrôle clinique et radiologique après 8 mois a montré le début d’une guérison de la lésion kystique.  (Fig. 8, 9 et 10)

Discussion

Le kyste naso-palatin est le kyste non odontogène le plus fréquent de la région bucco-maxillaire. Il est issu vraisemblablement de restes épithéliaux du canal naso-palatin, qui prolifèrent à la suite d’une stimulation atypique. Sa découverte est souvent fortuite, lors d’un examen radiologique, du fait de l’absence de signes cliniques associés. (3,4)
Notre travail met le point sur l’apport de la collaboration interdisciplinaire dans la prise en charge endodontique, d’une part avec le service du maxillo-faciale dans le diagnostic et la prise en charge chirurgicale du kyste naso-palatin, et d’autre part avec le service d’orthodontie afin de dégager la face palatine de l’incisive latérale maxillaire supérieure droite.
Toute  prise en charge en dehors d’une collaboration orthodontique exceptionnelle ne peut être qu’une mutilation et un non respect du principe de l‘économie tissulaire.  Dans notre cas clinique une réflexion sur ce principe nous a permis en faisant appel à une orthodontie minime (appareil multi-attaches sectoriel de trois brackets) d’éviter des dégâts dentaires irrécupérables. Dans notre prise en charge, l’endodontiste a permis de révéler la pathologie  kystique, et d’orienter la patiente vers le chirurgien maxillo-facial pour l’énucléation du kyste. La participation exceptionnelle de l’orthodontiste a permis à notre thérapeutique d’être moins invasive et plus respectueuse de l’organe dentaire.  

Conclusion

L’objectif primordial de la médecine est de servir au mieux la santé de l’être humain, pour atteindre cet objectif nos efforts doivent être complémentaires et mutuels.
Le regroupement de trois spécialités médicales : l’endodontie, l’orthodontie et la maxillo-faciale autour d’une réflexion d’économie tissulaire, nous a permis de réaliser une  prise en charge pluridisciplinaire consciencieuse.


Bibliographie

1 : P. MACHTOU, Guide clinique ; Endodontie, Editions CDP, Paris 1993
2- W.J.PERTOT, S. SIMON : la cavité d'accèsin :le traitement endodontique. Quintessence international, Ed Paris , 2004
3- G VALERIE ET COLL. Le kyste nasopalatin Epidémiologie, diagnostic et traitement. Revue  Mensuelle  Suisse Odonto stomatol , Vol 117 : 8 / 2007
4 -G. SAUVEUR, L. FERKDADJI. Kystes des maxillaires. EMC Stomatologie 2006 [22-062-G-10]
5- E. MEDIONI ; GERARD VENE Principes et méthodes des thérapeutiques canalaires, . EMC Odontologie 1994 [23-050-A-03]
6- J.C. HESS.  E. MEDIONI. Thérapeutique endodontique. Ensemble ²    desmodonto-cémento-osseux. Désinfection et parage canalaires.. EMC Odontologie 1990 [23-035-E-10]
7- S. SIMON. économie tissulaire et traitement endodontique . Réalité clinique 2004; 15:21-32
8- GOODACRE CJ. Five factors to the considered when restoring endontically treated teeth. . Pract Proced Aesthet Dent 2004; 16: 455-460
9- S. ATTAL, D. MATIN, P. MACHTOU ; cavité d’accés en endodontie, économie tissulaire et efficacité. Entretiens d’odontologie stomatologie 20




Dernière modification le Dimanche, 11 Décembre 2011 20:15
Dr. Dhaimy Said

Dr. Dhaimy Said

Docteur en Médecine Dentaire
Certificat d'urgence médicale Fundamental of Basic Life Support for Healthcare Providers.
Diplôme universitaire d’épidémiologie et recherche clinique
Diplôme national de spécialité en odontologie conservatrice
Diplôme universitaire d’implantologie et de chirurgie maxillo-faciale
Diplôme universitaire de pathologie et de chirurgie buccale
Spécialiste en endodontie

Site web: saiddhaimy@yahoo.fr

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