Ce sujet traite du contenu de l'article: Cas spectaculaire de réhabilitation prothétique des deux arcades

Voilà donc finalement et avec un peu de retard dû à quelques soucis techniques, voici donc le cas clinique tant promis.

Toujours est il que vos remarques et questions sont recevables ci-dessous.. le tout sera ré-envoyé vers Pr ALHAMID pour y répondre.

A vous.

Il est vrai que c'est spectaculaire comme cas.
J'ai une petite question tout de même au Pr Elhamid. J'ai remarqué que vous avez gardé les racines des 5 supérieures. Est ce que le traitement n'est pas encore terminé ?

Bonsoir,

je vous félicite pour la présentation de votre cas, en tant que dentiste passionné, je me permet de porter quelques critiques qui n'engagent que moi.

1- un cas pareil exige un traitement d'ensemble et non juste le secteru antérieur (canine-canine)

2- vous savez très bien qu'on ne peut pas réussir un traitement antérieur que ça soit sur le plan fonctionnel ou sur le plan esthétique si on ne réhabilite pas le secteur postérieur, car tout est lié. j'ai été étonné de voir une très mauvaise occlusion postérieur, dents tordues, diastème, presence des chicots, carie, aucune réhabilitation occlusale, etc.. qui n'ont pas été prises en considération lors du plan de traitement.

3- prendre deux canines comme piliers de bridge pour remplacer 6 dents me parait insuffisant.

4- sur le plan esthétique, Les dents antérieures sont trop axées en palatin par rapport aux levres inférieures. il a fallu les faire vestibuler en efleurant la ligne mediane de la lèvre inférieur pour un meilleur resultat esthétique.

conclusion: pour moi c'est un cas d'echec que ça soit sur le plan esthétique que fonctionnel. ma note est:4/10.
merci de supporter ma franchise esperant etre constructive.

Bonjour,
Je suis bien tenté de partager vos critiques hbenbrahim, et j'aimerai aller un peu plus loin dans mon intervention.
On peut bien et à juste titre s'étonner que le secteur postérieur n'ait bénéficié d'aucun traitement et je croix comprendre pourquoi : La priorité dans ce cas clinque a été donné à la satisfaction du motif de consultation qui est d'ordre esthétique.

Prendre deux canines comme piliers de bridge pour remplacer 6 dents me parait insuffisant aussi je vous rejoins. pourquoi n'a t on pas posé un implant à cet endroit ? je pense que c'est parce que le processus osseux est très vestibuloversé ne puisse recevoir d'implant.

Pour ce qui est de votre conclusion, qui est l'échec je pense que c'est un peu excessif, l'échec tout comme le succès d'un traitement quel qu'il soit se voit d'abord à la satisfaction ou non du patient. Donc, conclure en disant que c'est un échec est à mon sens excessif, faut demander au patient !
Voila ça était mon intervention, je pense que le cas clinique n'est pas terminé.

hbenbrahim écrit:

merci de supporter ma franchise esperant etre constructive.

Bonsoir,
Sachez que vos critiques sont les bienvenues !
Nous enverrons vos présents commentaires ainsi que ceux qui viendront au Pr ELHAMID pour qu'il y réponde.

Cordialement

Bonsoir tout le monde,

En réponse aux différentes questions et remarques :



- L’objectif initial était de répondre au motif de consultation de la patiente (compliqué et sous tendu par une sérieuse composante psychologique), le maître mot sur le plan esthétique revient à la patiente et à son entourage, le résultat obtenu ayant donné pleine satisfaction.

- sur le plan biomécanique, les 2 canines sont suffisantes comme piliers pour le bridge antérieur. Leur vitalité garantie la proprioception nécessaire. Les racines résiduelles ne présentent aucun problème sur les plans clinique ni radiologique. Elles pourront avoir un effet positif si la restauration maxillaire postérieure passerait par des implants.



Le reste de la réhabilitation pourrait être fait dans une ou deux années en fonction des possibilités de la patiente.

Je suis heureux de pouvoir participer à cette rubrique constructive du forum. J’aimerai en féliciter les administrateurs aussi bien que Pr. El Hamid pour avoir participé à l’animation de cette rubrique à travers ses cas cliniques. Ça reste tout de même une nouvelle expérience….

C’est certainement un cas très intéressant et très compliqué surtout dans la manière de sa prise en charge. Il n’est toujours pas difficile d’appliquer les protocoles classiques tirés de la littérature, ce qui est difficile c’est souvent de les optimiser afin de concilier la satisfaction du patient et la validité des reconstructions prothétiques sur les différents plans (biologiques, mécaniques…). Et là je pense que l’objectif était parfaitement atteint en un minimum de temps :
- Gestion de la DVO et restauration du calage postérieur par la PAT Immédiate.
- gestion de l’urgence esthétique et la fonction de guidage par réhabilitation provisoire du secteur ant. (dents naturelles de la patiente)

Les reconstructions plurales (6 éléments) de canine à canines restent tout à fait valables à partir du moment où les piliers canins sont vivants et le support parodontal est intact (les lyses au niveau du secteur incisif sont le résultat du syndrome combiné et ne touchent pas les canines).
La concavité de l'arcade ou flèche d’arcade est un autre paramètre conditionnant la réalisation de ce type de bridge. En effet, plus celle-là est prononcée, plus le porte à faut antérieur est important et les contraintes sur les piliers sont énormes (voir les travaux de Laurell sur les « Cross-arch bridges »), ce qui n’est absolument pas le cas chez cette patiente. La photo occlusale du bridge montre une très faible concavité d’arcade (au maxillaire) favorisée par la position légèrement lingualée du groupe incisif supérieur.
Certaines études montrent mêmes plus d'échec avec un bridge antérieur à piliers multiples qu'avec un bridge à 2 piliers. Foster LV - The relationship between failure and design in conventional bridgework from general dental practice. -J Oral Rehabil. 1991 Nov;18(6):491-5.
Foster l’a expliqué par les difficultés de gestion des piliers multiples (précision d'adaptation, d’insertion...etc)
La persistance des racines résiduelles certes, peut présenter un léger risque infectieux mais il ne faut pas oublier qu’en leur absence, la pneumatisation des sinus maxillaires ira bouffer tout l’os alvéolaire en regard, ce qui compliquera la prise en charge ultérieure (Elévation des sinus, greffes osseuses) chose qui ne plaira certainement pas à une patiente assez âgée.
Pour toute action il y a une réaction….il est évident que le meilleur plan de traitement est celui qui saura gérer ce phénomène avec un meilleur rapport bénéfice- risque.

Franchement c'est le genre de participation qu'on aimerait voir plus souvent par ici !

Joel a écrit :
.. les lyses au niveau du secteur incisif sont le résultat du syndrome combiné et ne touchent pas les canines) (voir les travaux de Laurell/: Swed Dent J Suppl. 1985).

Pourrais tu apporter plus d'explications à propos de ce "syndrome combiné".

J'ai bien aimé cette partie de ton intervention :

Joel a écrit :
La persistance des racines résiduelles certes, peut présenter un léger risque infectieux mais il ne faut pas oublier qu’en leur absence, la pneumatisation des sinus maxillaires ira bouffer tout l’os alvéolaire en regard, ce qui compliquera la prise en charge ultérieure (soulevé de sinus, greffes osseuses) chose qui ne plaira certainement pas à une patiente assez âgée.

Si j'ai bien compris, il vaudrait mieux ne pas extraire puisqu'on ne va pas implanter pour préserver le capital osseux dans cette région c'est bien ça ?
Merci

Le syndrome combiné est une appellation tirée de la littérature anglophone. Elle désigne la résorption survenant au niveau du secteur incisif antéro-supérieur presque systématiquement présente en cas d’absence de calage postérieur. Ce phénomène est expliqué par l’effet de levier appliquant des surcharges occlusales énormes sur ce secteur.(typiquement le cas clinique)
Cette résorption empêche l’implantation de cette zone sans passer par de lourdes techniques chirurgicale afin de restaurer la perte osseuse, si non Les implants mis en place, de par leur position, ne permettront pas un support labiale correcte (problème esthétique et même fonctionnel).

Les racines dentaires jouent le rôle des piliers d’une tente… ! Si vous les enlevez elle s’écroule et se réduit en une fine couche plate. C’est exactement ce qui se passe quant vous faites des exo au niveau des régions sous sinusales. Le sinus s’étale (pression atmosphérique) au profit de l’os alvéolaire qui se raréfie et rend l’implantation délicate. Il est donc préférable de planifier ces extractions pour une meilleure gestion du capital osseux.

Joel écrit:
Les racines dentaires jouent le rôle des piliers d’une tente… ! Si vous les enlevez elle s’écroule et se réduit en une fine couche plate.

Très bien expliqué je crois que je m'en souviendrai longtemps de cette image là.

Merci.

le problème ce n'est pas d'extraire ou de laisser les racines résiduelles. si les choses restent ainsi, la situation clinique ne peut que s'aggraver: les espaces occlusaux trop réduit en regard des racines résiduelles s'accentueront avec le temps, l'absence des points de contact, l'absence de stabilité occlusale postérieure, les deplacements molaires. tous ces elements compromettront la satbilité et la perenité de la restauration antérieure. la rehabilitation postérieure supérieure reste à mon humble avis, une urgence!! à intégrer dans un traitement global.
merci joel pour les info pertinents et juste.

Bonsoir tous ;
Je pense qu’il faut toujours penser simple… !
La réduction de l’espace prothétique (occlusal) en regard des racines résiduelles ne peut qu’être bénéfique…je m’explique : si j’ai bien compris votre raisonnement, c’est l’égression spontanée des racines résiduelles (due à l’absence d’un contact occlusal) qui provoquera la fermeture de l’espace prothétique ; c’est tout à fait vrai et même recherché dans une approche d’implantation différée….pourquoi ?...parce que l’égression spontanée sera une égression dento-parodontale, ce qui augmentera indirectement la quantité d’os au niveau de ce site….chose que tout praticien rêve d’avoir d’emblée.
Vous avez parfaitement raison de dire que l’absence ou l’inefficacité du calage postérieur compromettra la construction antérieure, chose que je pouvais bien affirmer si on avait gardé à la mandibule une PAT (à support 100% muqueux), trop dépressible par rapport au support dentaire (bridge antérieur) et mettra donc le bridge ant en surcharge. Le résultat sera d’autant plus grave dans le temps par effet d’abrasion des dents prothétiques contre les dents naturelles.
Or, dans le cas clinique, le calage postérieur est assuré par un bridge implanto-porté à la mandibule (céramique) contre des dents naturelles au maxillaire ce qui assure une parfaite stabilité verticale (DVO et calage postérieur) et protège de façon permanente le bridge antérieur.
Après avoir dressé les clés de l’occlusion (DVO, G.A, Calage postérieur, concept occlusal) ) le reste est un jeu d’enfant….
Vous savez… c’est très facile d’interpréter ou décrire une œuvre une fois achevée……ce qui est difficile, à mon sens, c’est toute la logique et le raisonnement clinique qui a conduit à sa réalisation, exécuté en l’espace de quelques minutes…….ça je le trouve spectaculaire.

Comment pourrait on avoir la parfaite stabilité occlusale en présence des molaires mésialées, premolaires distalées, et perte des points de contacts?

Joel écrit:
Vous savez… c’est très facile d’interpréter ou décrire une œuvre une fois achevée……ce qui est difficile, à mon sens, c’est toute la logique et le raisonnement clinique qui a conduit à sa réalisation, exécuté en l’espace de quelques minutes…….ça je le trouve spectaculaire.

C'est bien dit, la critique est facile c'est l'art qui est difficile.
Moi j'avoue qu'au début je n'avais pas réussi à voir objectivement ce que ce cas avait de spectaculaire.. je pense qu'il a été déservie par son commentaire peu abandon, tant mieux cela nous a permis d'en discuter et heureusement que tu es là M.Jouhadi..
Le spectaculaire dans ce cas est de s'être contenté des deux molaires d'en haut pour avoir un minimum de stabilité améliorable certes mais qui est faite pour durer. On peut facilement deviner au vu de la photo ci-dessous et sans avoir à réaliser d'examen occlusal que l'occlusion s'établit fermement réalisant une sorte de (je fais un empreint de chez les gens de la PA) une sorte de "quadrilatère d'équilibre".. et que la réhabilitation prothétique s'est faite dans cet optique.. un minimum de stabilité donc sans lequel on n'aurait pas laissé partir la patiente !



Voila, je me suis permis de donner mon humble avis.

Merci les pandentairnautes de votre richissime participation. C’est ce qu’on appelle un forum …constructif. Et comme dit le proverbe indien : de la discussion jaillit la lumière.
Merci aussi à Mr Benbrahim qui nous a amené à cette fructueuse discussion.
Je pense que j’en suis devenue dépendant… ! Alors… Il arrive quand votre prochain cas clinique… ?

Bon pour la date du deuxième cas nous attendons la confirmation de Pr ELHAMID.. Le titre avancé est un cas de facettes faites directement par la technique CFAO, y compris la prise de l’empreinte.

Bonsoir tous,merci Dr Jouhadi pour les explications pertinentes. VOUS m'avez convaincu à propos des racines résiduelles et...Bravo notre Dr.

juste une petite précision : la conservation des racines résiduelles doit bien entendu être pratiquée dans le cadre d'une approche d'implantation différée ou d'extraction implantation immédiate, si non il n y aurait pas de raison de les garder en bouche. merci et bon courage.

Bien sur on va pas les garder que pour les garder quoique pour la racine de la 25 (si c'est bien la 25 la photo est prise avec un miroir enfin bon la racine à gauche sur la photo d'en haut) y a très peu d'espace.

J'ai suivi cette discussion avec beaucoup d'intérêt et j'ai beaucoup appris.